朋友小林前幾天去醫(yī)院看病，因?yàn)榻衲昕床≈С霰容^大，小林計(jì)算著自己的花銷已經(jīng)到達(dá)了報(bào)銷起付線。沒(méi)想到在付費(fèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)，還是不能報(bào)銷，一查賬戶消費(fèi)總金額的確已經(jīng)達(dá)到了起付線，可是起付總金額還差好幾百。這是怎么回事？
小林感嘆：一直以來(lái)對(duì)醫(yī)保卡的使用有一個(gè)大概的了解，真到需要報(bào)銷的時(shí)候，還是得把更詳細(xì)的規(guī)則了解清楚啊！
今天我們就來(lái)說(shuō)一下醫(yī)保報(bào)銷。
介紹幾個(gè)常見(jiàn)的“術(shù)語(yǔ)”
什么是醫(yī)保起付線
醫(yī)保起付線指的是參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度，只有超過(guò)起付線的部分才能按照當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院等級(jí)等因素進(jìn)行報(bào)銷。
各地醫(yī)保報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)不同，門(mén)診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)也不同，在職和退休人員享受的報(bào)銷比例也不同。不同地區(qū)和醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)我們下文再詳細(xì)說(shuō)。
需要注意的是，參保人只有一個(gè)年度內(nèi)的就診金額累計(jì)達(dá)到了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)才能享受報(bào)銷，第二年就又要重新開(kāi)始累積了。
什么是醫(yī)保封頂線
封頂線就是最高支付限額，指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
醫(yī)保封頂線和起付線一樣，不同的地區(qū)和人員標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。
什么是醫(yī)保統(tǒng)籌支付
單據(jù)中有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)保統(tǒng)籌”，指的是用醫(yī)保統(tǒng)籌帳戶里的錢(qián)，來(lái)支付參保人相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，參保人員無(wú)需另外支付的部分。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是超過(guò)起付線報(bào)銷的部分。
什么是自付費(fèi)用
指的是醫(yī)保范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額。
我們醫(yī)保賬戶里的余額可以直接進(jìn)行支付，如果余額不夠需要用現(xiàn)金支付。
而自付費(fèi)用又分為自付一和自付二。
自付一指的是在醫(yī)保目錄內(nèi)的，報(bào)銷比例之外的部分。包括醫(yī)保起付線以下的部分，封頂線以上部分，以及共負(fù)段內(nèi)超出報(bào)銷比例、需要個(gè)人承擔(dān)的部分。
自付二指的是醫(yī)保報(bào)銷比例以外的部分。比方說(shuō)有些藥品雖然在醫(yī)保范圍內(nèi)，但不能100%報(bào)銷，有一定的自付比例。
什么是自費(fèi)費(fèi)用
自付和自費(fèi)只差一個(gè)字，但意思卻完全不一樣。無(wú)論是醫(yī)保統(tǒng)籌支付還是自付支付，支付的對(duì)象都是在醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目。
個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用指的就是醫(yī)保范圍以外的項(xiàng)目或藥品。
什么是費(fèi)用總金額
費(fèi)用總金額就是本年度發(fā)生的所有的醫(yī)療費(fèi)用支出，既包括自付金額也包括自費(fèi)金額。
所以回到開(kāi)頭，為什么小林的看病支出已經(jīng)達(dá)到了起付線卻仍然不能報(bào)銷，是因?yàn)樗淖愿顿M(fèi)用還未達(dá)到起付線。
如果想要報(bào)銷有什么流程
其實(shí)非常簡(jiǎn)單，在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的時(shí)出示醫(yī)保卡證明參保身份和掛號(hào)，直接就可以進(jìn)行報(bào)銷，結(jié)賬的時(shí)候只用支付需要支付的那一部分就可以，醫(yī)院收費(fèi)的時(shí)候直接就免掉了需要報(bào)銷的那部分。
不過(guò)如果你沒(méi)有攜帶醫(yī)保卡，那可能需要先自行墊付，之后再進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)。但是報(bào)銷需要的出院記錄、疾病診斷書(shū)、病案單、發(fā)票等各項(xiàng)單據(jù)要齊全。
如果出現(xiàn)報(bào)銷失敗的情況，可能有以下幾種原因：
1.在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
經(jīng)常有網(wǎng)友問(wèn)：我必須在自選的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能報(bào)銷嗎？
其實(shí)這個(gè)認(rèn)知是有偏差的。
有兩類醫(yī)院可以直接報(bào)銷。
第一種:個(gè)人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院。
第二種:非個(gè)人選擇，但在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
很多人都知道醫(yī)保必須得在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才能報(bào)銷，但是對(duì)這個(gè)“定點(diǎn)”的認(rèn)知并不清晰，并不是只有自選的定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》中規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。
如果在這兩類之外的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就可能出現(xiàn)必須自費(fèi)的情況。
2.購(gòu)買(mǎi)的藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)
醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，也就是我們常說(shuō)的“三大目錄”。“三大目錄”之外的費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。
3.醫(yī)保賬戶可能出現(xiàn)了斷繳
如果出現(xiàn)斷繳，自中斷繳費(fèi)的次月起暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
不同的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例和起付線受到兩大因素影響：一是參保人身份，二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別。
醫(yī)保按照參保人身份，可以分為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、在職人員、退休人員。
一般來(lái)說(shuō)，職工的報(bào)銷比例比居民的高，居民一檔的報(bào)銷比例比居民二檔的高，退休人員的報(bào)銷比例比在職職工的高。
級(jí)別越低的醫(yī)院，報(bào)銷比例越高，起付線越低。
拿北京舉個(gè)例子：
北京在職職工醫(yī)院門(mén)（急）診報(bào)銷比例是70%，起付線1800元，2萬(wàn)元以下醫(yī)院報(bào)銷70%，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，2萬(wàn)元以上報(bào)銷比例為60%。上不封頂。
如果是退休職工，起付線不變，70歲以下的老人，2萬(wàn)元以上可報(bào)銷80%；2萬(wàn)元以下醫(yī)院報(bào)銷比例可達(dá)到85%，70歲以上就可以報(bào)90%，除此之外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2萬(wàn)元以下報(bào)銷比例均為90%。上不封頂。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照醫(yī)院等級(jí)，二三級(jí)醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷起付線是550元，報(bào)銷比例為50%，封頂線為4500元。一級(jí)及以下起付線是100元，報(bào)銷比例55%，封頂線4500元。住院封頂線為25萬(wàn)元。
如果看病想要報(bào)銷，除了醫(yī)保，還有兩個(gè)渠道：
一是大病醫(yī)療保險(xiǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)比起醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)更高，比方說(shuō)北京是30404元，比起醫(yī)保的1800起付線，要高很多。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象以及生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等困難人群大病醫(yī)療的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
大病醫(yī)保屬于基本醫(yī)保的一個(gè)補(bǔ)充，其中在職職工的大病保險(xiǎn)費(fèi)由單位繳納，退休人員的大病保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人賬戶支付。
二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在職職工按申報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)的0.4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位職工由所在單位繳納，靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)及三類門(mén)診特殊疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人承擔(dān)部分納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，實(shí)施分段報(bào)銷，累加計(jì)算，全年累計(jì)可報(bào)銷35萬(wàn)元。
不過(guò)并不是每個(gè)單位都給繳納這兩類保險(xiǎn)，需要看所在單位的繳納情況才能確定是否可以報(bào)銷。
溫馨提示
在需要看病住院時(shí)，醫(yī)保會(huì)大大減輕我們的負(fù)擔(dān)，但前提是要對(duì)醫(yī)保的使用了解清楚。醫(yī)保一般報(bào)銷都是醫(yī)院等級(jí)越高，報(bào)銷比例越低。所以如果是頭疼腦熱的小病，建議大家直接去社區(qū)醫(yī)院，報(bào)銷比例更高，沒(méi)有必要跑大醫(yī)院排隊(duì)。
報(bào)銷時(shí)先走醫(yī)保，再走商業(yè)保險(xiǎn)，小病醫(yī)保就夠用了，如果擔(dān)心大病風(fēng)險(xiǎn)，可以提前購(gòu)買(mǎi)一份商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。